UNA REFLEXIÓN SOBRE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Extracto de Acta méd. peruana v.30 n.1 Lima ene./mar. 2013

Érase una vez un portero y un mago. El trabajo del portero consistía en decidir quién debía ver al mago. La mayoría de las personas que veían al portero no veían luego al mago, pues normalmente tenían enfermedades leves y el portero decidía muy bien quien necesitaba llegar hasta el mago. Y mayormente los que veían al mago estaban muy enfermas, y el mago podía darles una pócima para mejorarlas.

El mago y el portero se necesitaban el uno al otro, ambos habían estudiado juntos. El problema fue que, a medida que la gente oía lo de la poción mágica del mago, más y más lo querían ver y las listas de espera aumentaban sin cesar. A veces el portero tenía que volverlos a mandar al mago porque no habían conseguido suficiente poción mágica. La gente se enfadó y se le contó a la reina. La reina dijo: "Dejad que quien quiera ver al mago vaya directamente y que le pague por ello". Quienes podían pagar se sintieron muy felices.

El problema fue que las listas de espera crecieron más ya que el mago dedicaba cada vez más tiempo a los pacientes que podían pagarle. De hecho, su maravillosa bola de cristal empezó a dar más y más respuestas equivocadas. "Descubrid qué está pasando", gritó la reina.

Finalmente alguien le dijo: “El mago es muy bueno diciendo quien está muy enfermo, pero no es tan bueno diciendo quién está sano. El portero es muy bueno diciendo quien está sano, pero no es tan bueno diciendo quien está muy enfermo. Si se quiere que la bola de cristal del mago funcione adecuadamente, el mago deberá ver sólo a las personas que el portero sospeche que están lo bastante enfermos como para necesitar más atención y el portero debe ver a las personas que creen estar enfermas, e intentar confirmarlo.

El sistema funcionará así. Es una cuestión alejada de la limitación de la libre elección y acceso al mago, es la cuestión de hacer más eficiente el cuidado de los enfermos”.

El pueblo fue difícil de persuadir… es difícil olvidar el sabor del acceso directo a la bola de cristal y la poción mágica.

 

EPIDEMIOLOGIA DE LA FIEBRE CHIKUNGUNYA

La fiebre Chikungunya, es una enfermedad febril producida por el virus Chikungunya, un tipo de alfavirus, que se transmite a través del vector A. aegypti y A. albopictus, los mismosimplicados en la transmisión del Dengue.

La palabra Chikungunyaproviene del Makonde (dialecto hablado porun grupo étnico del sureste de Tanzania ynorte de Mozambique) que significa “elhombre que camina encorvado”.

Esta enfermedad ha tenido tasas de ataque de 38%−63% en la últimas epidemias que se han presentado en el mundo.Entre el 3% y el 28% tienen infecciones asintomáticas, lo que contribuye a la diseminación de la infección, ya que estos pacientes al ser picados por el vector pueden transmitir la enfermedad.Esta enfermedad puede hacerse crónica hasta en un 47%, manifestándose en estos casos principalmente por artralgias inflamatorias que producen mucho dolor, discapacitando a las personas que lo padecen.

En la región de las Américas 36 países han presentado casos autóctonos de esta enfermedad, siendo República Dominicana, Guadalupe,Haití y Martinica los que presentan el mayor número de casos.Hasta la SE 38-2014, se han registrado729178 casos sospechosos, 9537 casosconfirmados y 113 defunciones. El primer caso autóctono de esta enfermedad en la región de las Américas se dió en diciembre del 2013 en la Isla San Martin, territorio francés en la región del caribe.

En el Perú se han presentado 3 casos importados de residentes peruanos que han viajado a Republica Dominicana.En el Perú se ha decretado el estado de Emergencia Sanitaria el día21 de setiembre y durara el plazo de 90 días, debido a las presencia de casos autóctonos en lospaíses vecinos como Colombia que ya presento 42 casos autóctonos confirmados, 7 casos importados; Venezuela 328 casos autóctonos y 42 importados; Brasil 36 casos Importados y 2 autóctonos; esto demuestra el grado de propagación del vector en las Américas. En el Perú tenemos como principal vector al A. aegypti que presenta una amplia distribución como se describe en el cuadro y la figura siguientes.

Debido a esto el riesgo de que se presente esta enfermedad en el Perú es muy alto, por lo que se vuelve necesaria la vigilancia permanente del vector, ya que controlar nuestras fronteras para detectar casos importados se hace bastante difícil debido a las altas tasas de migración ilegal que presenta el Perú.

Dr. Sandro Jimenez Huarcaya

RM Medicina Familiar y Comunitaria

HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

En 1976, se inició la formación de especialistas en el Perú, como un sistema educativo que ofrecía a los médicos enseñanza y adiestramiento especializado en postgrado mediante programas tanto docentes como asistenciales desarrollados por las facultades de medicina en coordinación con los servicios de salud del país: debía orientarse con los objetivos de los planes nacionales y regionales de Salud.
En 1978, la declaración de Alma-Ata y la apuesta de los países por lograr mejores estándares de salud para el siguiente milenio, propició cambios en los países latinoamericanos que intentaban orientar sus políticas de salud hacia esta perspectiva. Es así que en Perú, en mayo de 1981, se realizó el Seminario “El Médico General/Familiar”, organizado por el Convenio Hipólito Unánue.
Casi una década después, en 1989, se inició en el Perú el residentado médico para formar especialistas en atención primaria, ofreciéndose 60 plazas de residentado, con el nombre de “Medicina General Integral” en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) y con la denominación de “Medicina Familiar” y “Medicina Integral Familiar”, en la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y Universidad Federico Villareal (UNFV), respectivamente. En todas estas experiencias, poco después de iniciada la especialización adquirió la denominación uniforme de Medicina General Integral.
En 1990, en el interior del país, la Universidad Nacional de Trujillo estableció la especialidad de medicina familiar.
Los nuevos egresados de la especialidad enfrentaban muchos desafíos como no haber tenido una formación adecuada durante sus años de entrenamiento, realizando rotaciones hospitalarias y en centros de atención primaria durante tres años, sin exposición a los fundamentos de la disciplina académica y herramientas de la especialidad; ni contar con médicos familiares tutores y carecer las universidades de departamentos o unidades de medicina familiar.
Al egresar la mayor parte de plazas médicas para el primer nivel de atención siguieron siendo ofertadas sin una diferenciación para los médicos especialistas en medicina familiar y sin incentivos para que estos médicos realizaran su práctica en este nivel.
Muchos de los egresados, hasta los primeros años del nuevo milenio se posicionaron en plazas administrativas u optaron por postular a una nueva especialidad.
A fines de los años 90, la especialidad reduce el número de vacantes ofrecidas en todas las universidades y cierra varios programas previamente existentes. Adicionalmente, la UNMSM modifica el plan curricular de su especialidad y origina el cambio de nombre a “Medicina Integral y Gestión en Salud”, dándole un énfasis administrativo y de salud pública, y una menor o inexistente formación prestacional en atención primaria.
En el año 2000 se realiza un primer esfuerzo por formar una sociedad científica que agrupe a las diferentes especialidades relacionadas a la formación en medicina familiar y se funda la Sociedad Peruana de Medicina General Integral y Gestión en Salud (SOPEMFIG).
En el 2002, el Comité Nacional de Residentado Médico (CONAREME), aprobó los estándares mínimos de formación para el Programa de Segunda Especialización en “Medicina Familiar y Comunitaria” y en febrero del 2003 el mismo comité establece 3 denominaciones equivalentes para la especialidad: Medicina General e Integral, Medicina Familiar y Medicina Familiar y Comunitaria.
A partir del año 2003 se han abierto nuevas plazas en diferentes lugares del país. Desde el año 2007 se ofrecen algunas vacantes de médico familiar para el primer nivel de atención en el sistema público (MINSA y ESSALUD), por lo cual algunos centros de atención primaria cuentan con médicos familiares.
En el 2011 después de un periodo de estancamiento y con la finalidad de seguir el camino hacia la consolidación de la medicina familiar en el Perú, se decidió refundar la Sociedad Peruana de Medicina Familiar, cambiando la denominación por Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria (SOPEMFYC) la cual cuenta ahora con alrededor de 100 asociados.
La situación actual de la MF en el Perú, no difiere de la que debieron afrontar otros países antes que nosotros. Si anhelamos evitar los vaivenes de dichas experiencias, requerimos articular esfuerzos para que, a la par que garantizamos la suficiente formación de especialistas adecuadamente entrenados en esta disciplina a través de programas residencia médica u otros alternativos, aseguremos condiciones para la calidad en su desempeño . 
En conclusión, existen condiciones auspiciosas para el desarrollo de la medicina familiar en el Perú. Sin embargo, para poder crecer saludablemente es necesario vencer un conjunto de desafíos que nos posibiliten lograr el éxito esperado. Sólo alcanzando este grado de consolidación, la MF y quienes la practicamos podremos efectivamente ser un espejo en el que el sistema pueda mirar el rumbo que desea seguir para reformar su modelo de atención primaria y así conseguir un sistema más justo, equitativo, eficiente y solidario, como el propuesto por nuestra especialidad.

Dra. Verónica Espinoza Medrano

Residente Medicina Familiar y Comunitaria

RIESGOS DEL FUMADOR PASIVO

El consumo de tabaco mata a más de cinco millones de personas cada año, es decir más que el VIH/Sida, la tuberculosis y el paludismo juntos. De continuar la tendencia actual, el consumo de tabaco podría cobrarse la vida de más de ocho millones de personas por año en 2030 y hasta mil millones en total en el siglo XXI.

Este año, el informe de la OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2009 se centra en los ambientes sin humo. El humo de tabaco ajeno o tabaquismo pasivo es responsable de una de cada 10 muertes relacionadas con el tabaco. Crear ambientes totalmente libres de humo de tabaco es la única manera de proteger a las personas de los efectos nocivos del tabaquismo pasivo.

Los fumadores pasivos son aquellas personas que, sin ser fumadoras, están expuestas con frecuencia al aire contaminado por el humo de tabaco (ACHT). El ACHT esta formado por el humo que se desprende del cigarrillo y por el humo que expulsa el fumador después de fumar. Es incluso más dañino que el humo que inhala el fumador, porque contiene mayores concentraciones de sustancias perjudiciales.

En un principio, se pensó que "fumar involuntariamente" causaba sobre todo efectos leves como irritación en los ojos. Sin embargo, hoy día se sabe que los fumadores pasivos presentan, con mayor frecuencia que los que no lo son, alteraciones respiratorias, cardiacas, otorrinolaringológicas e incluso cáncer de pulmón. 

Los niños son especialmente vulnerables a los efectos del tabaco. Según la OMS, alrededor de 250 millones de los niños que están vivos en el mundo hoy morirán por causa del tabaco.

Normalmente el 15 por ciento del humo que desprende el cigarrillo es inhalado por el fumador, mientras que el 85 por ciento queda disperso en el aire. Este humo pertenece a la corriente secundaria y contiene hasta tres veces más nicotina y alquitrán, y cinco veces más de monóxido de carbono, que la corriente principal. 

Por lo tanto, los no fumadores también se ven perjudicados por los efectos nocivos del tabaco. Se ha comprobado que las personas que no fuman y se exponen al humo durante una hora inhalan una cantidad equivalente a 3 cigarrillos. Esto eleva hasta un 30 por ciento el riesgo de sufrir una enfermedad coronaria y cáncer de pulmón. Asimismo, supone un riesgo para las personas que tienen problemas respiratorios y cardiacos y empeora patologías preexistentes como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la bronquitis crónica. 

Las medidas recomendables para el no fumador incluyen evidentemente frecuentar únicamente lugares públicos de diversión (bares, cafeterías, etc.) donde exista la prohibición de fumar. Si el cónyuge o pareja es fumador, debe intentar fumar siempre fuera de casa en espacios abiertos, el riesgo de cáncer de pulmón en la pareja no fumadora de un fumador aumenta considerablemente respecto a pareja de un no fumador.

Respecto a los niños, es importante, que el pediatra detectar a los padres fumadores y explicarles las consecuencias sobre la salud del menor para motivarles sobre la necesidad de dejar de fumar.

CAMPAÑA ANTI OBESIDAD

LEY DE PROMOCIÓN DE ALIMENTACIÓN SALUDABLE

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha expresado su preocupación por el proyecto de reglamento de la Ley de Promoción de la Alimentación Saludable para Niños, Niñas y Adolescentes en el Perú dado a conocer por el Ministerio de Salud debido a que en él se fijan, en algunos casos, parámetros de contenido en azúcar, sal y grasas saturadas por encima de 600% de las cantidades máximas establecidas por la OMS.

El Departamento de Enfermedades no Transmisibles y Salud Mental de la OPS/OMS expresó sus preocupaciones y recordó que en Perú el sobrepeso y la obesidad afecta a uno de cada dos adultos y a 15 por ciento de niños de seis a 11 años.

Como se sabe, en mayo del año pasado fue aprobada la Ley N° 30021, Ley de Promoción de la Alimentación Saludable para Niños, Niñas y Adolescentes, cuyo propósito es promover hábitos saludables de alimentación y proteger a los niños del consumo de la denominada comida chatarra que son conducentes de la obesidad y de otras enfermedades cardiovasculares y la diabetes. La norma dispuso que el reglamento establezca los parámetros de los alimentos saludables en base a los estándares de la OMS/OPS y que oriente la reducción gradual de las grasas trans, hasta su eliminación.

Estas regulaciones, que buscan informar y proteger a los consumidores y crear incentivos para una alimentación saludable, son "importantes avances que se deben incentivar en toda la región", señaló esta semana la doctora Carissa F. Etienne, Directora de la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), durante la Conferencia Internacional sobre Etiquetado de Alimentos, Políticas Fiscales en Alimentación Saludable y Prevención de la Obesidad, en Quito, Ecuador.

En las Américas, 1 de cada 2 adultos tiene sobrepeso u obesidad, y la proporción alcanza el 75% o más en algunos países. Entre los niños y adolescentes en edad escolar, entre 20 y 30% tienen sobrepeso u obesidad, cifras van en aumento. La creciente obesidad es uno de los principales contribuyentes a las enfermedades crónicas, como las enfermedades cardíacas, el cáncer y la diabetes, que son ahora las principales causas de muerte y enfermedad en toda la región. "Estas condiciones no sólo traen sufrimiento y el dolor, sino también el fantasma de la bancarrota económica, tanto para las economías nacionales como para los presupuestos de las familias", dijo Etienne.

La directora de la OPS explicó que la obesidad ya ha alcanzado "proporciones difíciles epidémicas" entre niños y adolescentes.

"De 20 a 30 por ciento de los escolares y adolescentes tienen sobrepeso, y las cifras van en ascenso", apuntó tras lamentar que ello está asociado a cambios en los hábitos de alimentación que han operado en las últimas décadas.

"La comida chatarra se está convirtiendo en un nuevo alimento básico mundial. Hay un aumento sin precedentes del consumo de alimentos procesados y un bajo consumo de productos naturales en los que en este país y la región es diversa", destacó.

Dra. Verónica Espinoza Medrano

Residente Medicina Familiar y Comunitaria

VITAMINA D Y DEMENCIA SENIL.

La deficiencia de vitamina D se asocia con un riesgo significativamente mayor de demencia y enfermedad de Alzheimer en las personas mayores, según un estudio liderado por expertos de la Universidad de Exeter (Reino Unido), en colaboración con científicos del Hospital Universitario de Angers y las universidades norteamericanas Internacional de Florida, de Columbia, de Washington, Pittsburg y de Michigan.

El equipo analizó un grupo de ancianos y descubrieron que aquellos que tenían carencias de vitamina D poseían un 53% más de riesgo de desarrollar demencia de cualquier tipo, elevándose el riesgo al 125% en los que eran muy deficientes.

Resultados similares se registraron para la enfermedad de Alzheimer, con los miembros del grupo con deficiencia de vitamina D, siendo unos 69% más propensos a desarrollar este tipo de demencia, aumentando hasta un 122% el riesgo en aquellos con deficiencia grave.

Los autores esperaban encontrar una asociación entre los niveles bajos de vitamina D y el riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer, pero los resultados fueron, a su juicio, sorprendentes, al detectar que la relación era dos veces más fuertes que lo que se había previsto. Los expertos creen ahora necesario realizar ensayos clínicos para determinar si el consumo de alimentos como el pescado azul o tomar suplementos de vitamina D pueden retrasar o incluso prevenir la aparición de alzhéimer demencia.

Dra. Verónica Espinoza Medrano. 

Residente Medicina Familiar y Comunitaria.

OMS PLANTEA EL USO DE PROFILAXIS ANTIRETROVIRAL EN POBLACIÓN EN RIESGO DE CONTRAER VIH.

Por primera vez, la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió una recomendación a hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres a tomar medicamentos antirretrovirales como método adicional al uso de preservativos en la prevención del VIH.

El director del departamento citado, Gottfried Hirnschall, entiende que la mejoría durante los últimos años de los tratamientos para sobrevivir con el virus, ha dejado atrás muchas de las campañas de prevención, lo que está teniendo ya fuertes efectos en el aumento estadístico de las personas que se infectan, particularmente los pertenecientes a los colectivos como bisexuales, homosexuales y transexuales. Estos grupos presentan un 14 por ciento más de posibilidades de contraer la enfermedad, que el resto de la población. Entre los años 2001 y 2012, las campañas para evitar el contagio habían logrado reducir hasta casi un tercio el número de nuevos contagios, pero la situación ha revertido.

En esa línea la OMS plantea una nueva forma de prevención, que incluye además a las meretrices, los drogadictos intravenosos, y la población carcelaria que constituyen la mitad de los nuevos infectados cada año.

Ante ello, la Organización recomendó tomar diariamente la pastilla preventiva PrEP (profilaxis previa a la exposición), una combinación de dos medicamentos que actúan bloqueando las rutas que utiliza el VIH para establecer infección.

La OMS entiende que combinar dos retrovirales, además de usar preservativos, podría reducir hasta un 25% el riesgo de contagio en las poblaciones de más riesgo. La recomendación es similar a la adoptada por las autoridades sanitarias de Estados Unidos en mayo pasado.

Los retrovirales están significando a nivel de tratamiento una extensión de la vida para 13 millones de personas con HIV, que están siendo medicadas con esos nuevos fármacos.

La OMS reconoce además que los gobiernos han descuidado a sus poblaciones de alto riesgo y privilegian las campañas informativas para la población en general. Insiste además que se debe continuar fomentando el uso de preservativos, multiplicar las pruebas gratuitas de HIV y tratar a las poblaciones de riesgo con retrovirales.

Dra. Verónica Espinoza Medrano

Residente Medicina Familiar y Comunitaria

MANUEL NUÑEZ BUTRON Y RUNA SONCCO

La Atención Primaria de Salud tiene hondas raíces culturales, que en el Perú se remontan a la época incaica. En tiempos más recientes el Dr. Manuel Núñez Butrón, insigne pionero con visión moderna, organizó en las décadas del treinta y del cuarenta un amplio programa sanitario de base comunitaria y enfoque preventivo, que logró claro éxito en el control de las enfermedades transmisibles, entre ellas el tifus exantemático. Núñez Butrón llamó "Rijcharis" (Despertadores) a los trabajadores comunitarios de salud, a los que organizó y capacitó y es en homenaje a él y a ellos que esta palabra quechua, que puede traducirse como "Vigía", vuelve al léxico diario de la Atención Primaria de Salud. 

Runa soncco palabra quechua que significa “corazón de indio” es el título de una revista publicada del año 1935 al 1948, cuyos artículos reflejan el deseo por integrar la cultura andina con la salud pública occidental, desde el mismo campo de acción. Esta publicación logró situarse como una herramienta fundamental en la difusión del mensaje sanitario y de educación del movimiento indigenista liderado por el médico Manuel Núñez Butrón. Constituye una de las primeras experiencias en atención preventivo-promocional en el Perú y el mundo, anticipándose a lo que cuatro décadas más tarde se denominaría “atención primaria de la salud”.

Es el mismo Núñez Butrón quien organiza en brigadas sanitarias, o richarys, a curanderos, herbolarios, exsoldados y demás pobladores de la zona, quienes viajaban de una comunidad a otra atravesando largas distancias a pie o en moto, para enseñar a los indígenas el cuidado de su propia salud y la práctica de la higiene. Para ello, enseñaban a fabricar jabones, desinfectar habitaciones, así como las causas de las enfermedades y las ventajas de la vacunación, utilizando canciones populares con letras que promovían la alfabetización y la higiene, o presentando espectáculos de teatro al aire libre en lenguaje nativo; además de realizar actividades asistenciales que podían ir desde una exodoncia, hasta la atención de un parto

Por aquellos años el tifus y la viruela eran enfermedades endémicas en Puno y en el resto de regiones de la sierra central y sur del Perú. Estos padecimientos eran aceptados por los indígenas como algo cotidiano e inevitable, tal como lo refleja, un artículo en Runa Soncco en el que se menciona que: La viruela y el tifus son dos enfermedades que cuando visitan una casa se les recibe afablemente y cuando se van, se les despide con los honores que merecen. La revista, criticaba abiertamente los comportamientos y malos hábitos que favorecían la diseminación del tifus, como no cortar el pelo a los niños, colocar a los niños en la cama del enfermo de viruela, o la desconfianza de la población indígena hacia la vacunación. En Runa Soncco también se describió sesiones de debate entre los rijcharys y los campesinos sobre el origen mágico o científico de la viruela. Durante la primera mitad de 1937, los rijcharys realizaron mil vacunaciones y cortaron el pelo a poco más de seiscientas personas.

Uno de los aspectos más importantes del rijcharismo, y de Manuel Nuñez Butron, es el carácter inclusivo, que se propuso para difundir los contenidos de Runa Soncco. Considerando que muchos indígenas eran analfabetos, la revista era leída en voz alta por los mismos richarys, quienes se encargaron además de difundir otras publicaciones como diarios o folletos que remitía la dirección de salubridad, en una especie de biblioteca ambulante que recibía suscripciones gratuitas o por canje de otras publicaciones.

Dra Verónica Espinoza Medrano

Residente Medicina Familiar y Comunitaria

VIDEO Y FOTOS DE LA BIENVENIDA Y CEREMONIA DE INAGURACIÓN RESIDENTADO MFYC 2014 - 2015

Dra. Verónica Espinoza Medrano

Residente Medicina Familiar y Comunitaria